ຂະແໜງຄຸ້ມຄອງ ແລະ ພັດທະນາທີ່ດິນ ຂໍຖືເປັນກຽດຮຽນລາຍງານມາຍັງທ່ານຊາບ ກ່ຽວກັບຜົນການຄົ້ນຄວ້າເອກະສານຂໍອະນຸຍາດຫັນປ່ຽນທີ່ດິນ ຊຶ່ງມີລາຍລະອຽດດັ່ງນີ້:

ຕອນດິນຂອງ: ................................
ຕັ້ງຢູ່ບ້ານ: ...................., ເມືອງ: ...................., ນະຄອນຫຼວງວຽງຈັນ
ໃບຕາດິນເລກທີ: ...................., ລົງວັນທີ: ....................
ແຜນທີ່ຕາດິນເລກທີ: ...................., ຕອນດິນເລກທີ: ....................
ປະເພດທີ່ດິນ: ....................
ສະພາບການນໍາໃຊ້ທີ່ດິນຕົວຈິງ: ....................
ເປົ້າໝາຍຫັນປ່ຽນ: ....................
ເນື້ອທີ່ທັງໝົດ: .................... ຕາແມັດ
ເນື້ອທີ່ຫັນປ່ຽນໄດ້: .................... ຕາແມັດ
ເນື້ອທີ່ຮັກສາໄວ້ເປັນທີ່ດິນກະສິກໍາ: .................... ຕາແມັດ

ດັ່ງນັ້ນ ຈຶ່ງຂໍຮຽນລາຍງານມາຍັງທ່ານເພື່ອຊາບ ແລະ ພິຈາລະນາຕາມທາງຄວນຕໍ່ໄປ.