Lao National Emblem
ສາທາລະນະລັດ ປະຊາທິປະໄຕ ປະຊາຊົນລາວ
ສັນຕິພາບ ເອກະລາດ ປະຊາທິປະໄຕ ເອກະພາບ ວັດທະນະຖາວອນ
ພະແນກກະສິກໍາ ແລະ ສິ່ງແວດລ້ອມ ນະຄອນຫຼວງວຽງຈັນ
ຂະແໜງຄຸ້ມຄອງ ແລະ ພັດທະນາທີ່ດິນ
ເລກທີ: ................../ຂຄພດ
ລົງວັນທີ: ...........................
ໃບຢັ້ງຢືນ
ການຫັນປ່ຽນປະເພດທີ່ດິນ

– ອີງຕາມ ຂໍ້ຕົກລົງ ວ່າດ້ວຍການຈັດຕັ້ງ ແລະ ເຄື່ອນໄຫວຂອງພະແນກກະສິກໍາ ແລະ ສິ່ງແວດລ້ອມ ນະຄອນຫຼວງວຽງຈັນ ເລກທີ 104/ຄປນວ, ວັນທີ 09 ເມສາ 2026;

– ອີງຕາມ ແຈ້ງການ ເລື່ອງການຫັນປ່ຽນປະເພດທີ່ດິນ ຢູ່ນະຄອນຫຼວງວຽງຈັນ ເລກທີ 1881/ກສ.ນວ, ລົງວັນທີ 20 ພະຈິກ 2025;

– ອີງຕາມ ບົດລາຍງານ ຂອງຈຸງານຈັດສັນ ແລະ ພັດທະນາທີ່ດິນ ສະບັບລົງວັນທີ .

ຂະແໜງຄຸ້ມຄອງ ແລະ ພັດທະນາທີ່ດິນ ຂໍຢັ້ງຢືນວ່າ ຕອນດິນ ອອກຊື່: ................................ , ໃບຕາດິນເລກທີ: .................... , ລົງວັນທີ: , ແຜນທີ່ຕາດິນເລກທີ: .................... , ຕອນດິນເລກທີ: .................... , ປຶ້ມທະບຽນທີ່ດິນເຫຼັ້ມທີ: .................... , ໃບທີ: .................... , ຕັ້ງຢູ່ບ້ານ: .................... , ເມືອງ: .................... , ນະຄອນຫຼວງວຽງຈັນ, ເຂດ: .................... , ປະເພດທີ່ດິນ: .................... , ການນໍາໃຊ້ທີ່ດິນປັດຈຸບັນ: .................... , ເນື້ອທີ່ທັງໝົດ: 0 ຕາແມັດ , ມີເງື່ອນໄຂສາມາດຫັນປ່ຽນເປັນທີ່ດິນປະເພດອື່ນໄດ້ ໃນເນື້ອທີ: 0 ຕາແມັດ , ເນື້ອທີ່ຮັກສາໄວ້: 0 ຕາແມັດ , ເປົ້າໝາຍການຫັນປ່ຽນ: .................... .

ແຜນທີ່ຕອນດິນ

(ບໍ່ມີຮູບພາບ)

ດັ່ງນັ້ນ, ຈຶ່ງໄດ້ອອກໃບຢັ້ງຢືນການຫັນປ່ຽນປະເພດທີ່ດິນສະບັບນີ້ ເພື່ອເປັນຫຼັກຖານ.

ຫົວໜ້າຂະແໜງ