ອອກໃຫ້ແກ່: ................................ , ໃບຕາດິນເລກທີ: .................... , ລົງວັນທີ: .................... , ແຜນທີ່ຕາດິນເລກທີ: .................... , ຕອນດິນເລກທີ: .................... , ປະເພດທີ່ດິນ: .................... , ການນໍາໃຊ້ທີ່ດິນປັດຈຸບັນ: .................... , ເນື້ອທີ່ທັງໝົດ: 0 ຕາແມັດ , ເນື້ອທີ່ຫັນປ່ຽນໄດ້: 0 ຕາແມັດ , ເນື້ອທີ່ຮັກສາໄວ້ເປັນທີ່ດິນກະສິກໍາ: 0 ຕາແມັດ , ເປົ້າໝາຍຫັນປ່ຽນ: .................... .

ວັນທີ, ເດືອນ, ປີ: .........................................